Блог

Синдром хронической усталости (СХУ), в западных источниках чаще называемый миалгический энцефаломиелит (МЭ)- тяжелое нейроиммунное расстройство, с не до конца понятным механизмом и длительным хроническим течением, приводящим к значительному ухудшению качества жизни.

Специфическими признаками являются ощущение усталости, разбитости, слабости, мышечных болей, иногда скованности, быстрая утомляемость после любой физической или психической нагрузки, не проходящая после отдыха, и продолжающаяся длительное время, а также низкий порог физической и психической утомляемости.

Любая активность значительно ухудшает состояние . Часто присутствуют «гриппоподобные» симптомы (субфибрилитет, ознобы, боли в горле). Эти признаки входят в так называемые «канадские критерии» СХУ.

При тяжелых степенях больные прикованы к постели, или могут передвигаться в пределах дома. При умеренных степенях больные сильно ограниченны в физической и психической активности, и могут передвигаться самостоятельно только на небольшие расстояния. При «мягких» формах пациенты остаются частично трудоспособны, но значительно ограниченны в физической активности и социальной жизни.

По мнению многих исследователей СХУ/МЭ -это системное нейровоспалительное расстройство, связанное с перенесенными или текущими хронически активными вирусными инфекциями на фоне врожденных или вторичных иммунодефицитных состояний.

В роли вирусных агентов обычно выступают герпес-вирусы (вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, вирус герпеса 6 и 7 типов и возможно даже герпес 1-2 типов), также в качестве «подозреваемых» рассматриваются энтеровирусы (коксаки В), эховирусы, вирус TTV и гипотетический ретро-вирус по типу вируса мышиного лейкоза. Из бактериальных агентов к развитию синдрома приводит хронический клещевой боррелиоз.

Неинфекционные случаи развития сху\мэ связывают с такими состояниями как синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в кишечнике и синдром «дырявой» кишки, при которых нарушение микробиоты в кишечнике и нарушение кишечной проницаемости приводит к всасыванию в системный кровоток липополисахаридов бактериального происхождения и развитию последующих нейровоспалительных явлений.

После этого общего предисловия, можно перейти к главному-точкам пересечения СХУ/МЭ и психической патологии. Дело в том, что СХУ/МЭ не совсем обычная болезнь.

Во-первых, врачи и в России и на Западе крайне плохо осведомлены о ней. Большая часть терапевтов и невропатологов на основании малопонятных жалоб пациента начинает подозревать у него психическое расстройство и отправляет на консультацию к психотерапевту. Собственно так мы в клинике психотерапии А.Курпатова и начали впервые сталкиваться с этим синдромом.

Во-вторых, диагноз СХУ/МЭ- это диагноз по «исключению», то есть до сих пор не найдено специфических биологических маркеров (анализов), позволяющих точно установить наличие болезни. Есть только совокупность различных лабораторных исследований, имеющая значение только при наличии клинической картины. А у некоторых пациентов вообще нет значимых отклонений в лабораторных данных.

В-третьих, несмотря на то, что в основе СХУ/МЭ лежат инфекционно-воспалительные и иммунные нарушения, субстратом болезни выступает в том числе и центральная нервная система, так как вирусные или биохимические триггеры имеют нейротропное действие. А развивающиеся органические поражения ЦНС вызывают в свою очередь неврологическую и психическую симптоматику.

В психиатрии это называется соматогенные расстройства. В результате, все выглядит как психическое расстройство, а на деле это неврологическое поражение. Отсюда появляется путаница с диагнозами в головах врачей и больных.

В-четвертых, существует значительная коморбидность (статистическая связь) между сху/мэ и психическими расстройствами из-за того, что тяжелое хроническое заболевание, и вызванные им ограничения жизнедеятельности и нарушения социальных отношений, становится для пациента объективным стрессом.

Другими словами, болезнь, нарушая жизнь пациента, является фактором, вызывающим сильные эмоциональные переживания и в перспективе появление психогенного расстройства- депрессивной невротической реакции. В последующем происходит и деформация личностных характеристик под давлением длительной болезни. То есть, если у вас сху/мэ, это еще не значит, что у вас нет депрессии или невроза.

Дифференциальный диагноз синдрома хронической усталости и психических расстройств.

СХУ/МЭ надо дифференцировать с такими психическими расстройствами, как эндогенная (биологическая) депрессия, тревожное расстройство с софатоформной вегетативной дисфункцией (в обиходе вегето-сосудистая дистония), неврастения, ипохондрическое расстройство и шизотипическое расстройство.

Действительно, у сху/мэ и некоторых клинических форм эндогенной депрессии есть внешние сходства: снижение энергетического уровня (анергия), отсутствие радости (ангедония), подавленность, апатия, сдавливающие боли в голове, тяжесть, скованность и слабость в конечностях, постоянное ощущение разбитости, «неясность, мутность» восприятия, снижение когнитивных функций (тяжело быстро думать, реагировать и запоминать - «мозговой туман» ). Даже субфебрильная температура и нарушения сна могут присутствовать при обоих состояниях.

Соматоформную вегетативную дисфункцию и сху/мэ могут делать похожими такие симптомы, как тревога, паника, сердцебиения, синдром раздраженной кишки, головокружения, слабость, ознобы, мышечное напряжение, дрожь.

При неврастении, как и при сху/мэ, есть раздражительность, возбудимость, гиперчувствительность к громким звукам и яркому свету, быстрая психическая утомляемость, слабость, постоянная сонливость.

Больные с сху/мэ часто годами не могут получить ни диагноза, ни квалифицированной медицинской помощи, поэтому вынужденны по собственной инициативе постоянно обследоваться, сдавать анализы, ходить по разным специалистам, через некоторое время они зачастую очень хорошо овладевают медицинской терминологией.

Кроме этого, неизбежно формируется психическая доминанта на собственной болезни и лечении. Страдающие зачастую безосновательно подозревают у себя онкологические болезни. Все это очень напоминает врачам пациентов с ипохондрическим расстройством и заставляет направлять на прием к психиатру.

Некоторую схожесть симптомов сху/мэ можно заметить и с шизотипическим расстройством. Это те же слабость, апатия, подавленность, головные боли, нарушение мыслительного процесса.

Что особенно интересно, врачи общей практики, невропатологи, инфекционисты обычно совершенно игнорирующие наличие у пациентов психических расстройств (гиподиагностика депрессий и неврозов), именно у пациентов с хронически активными вирусными инфекциями (сху/мэ) начинают подозревать психопатологию.

При проведении дифференциального диагноза можно опираться на следующие позиции:

1.Обьективная диагностика сху/мэ.

Обьективная диагностика сильно затруднена, но возможна.

После исключения с помощью обьективных данных, состояний, дающих сходную симптоматику, таких как гипотериоз, рассеянный склероз, синдром Паркинсона, рассеянный энцефаломиелит, вирусные гепатиты, ВИЧ, хронические бактериальные инфекции (обычно хронический тонзилит, синуситы, хронический пиелонефрит), аутоиммунные расстройства (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, нмда-энцефалит) можно переходить к позитивной диагностике.

Стандартным набором отклонений в анализах являются относительный лимфоцитоз, умеренная нейтропения, пониженный гематокрит, в иммунограмме значительное снижение НК-клеток, относительное увеличение цитотоксических Т-лимфоцитов, иногда снижение, редко повышение Т-хелперов.

В начале заболевания иногда можно обнаружить повышенные иммуноглобулины M, к вирусу Эпштейн-Барра (ЕБВ) или ЦМВ и иногда атипичные мононуклеары в общем анализе крови. Иммуноглобулины G, к вирусам герпеса имеют второстепенное значение для диагностики, так как обычно они высоко положительны у большинства популяции.

Ключевое значение для положительной диагностики играет обнаружение вирусов герпеса методом ПЦР в крови, и количественное определение методом ПЦР в слюне. Отрицательные результаты ПЦР крови тем не менее не позволяют снять диагноз, из-за низкой точности анализа и сложного медленного жизненного цикла репликации герпес-вирусов.

Для психических расстройств все эти обьективные данные нехарактерны.

2.Специфические симптомы сху/мэ.

Непереносимость физических и психических нагрузок, быстрая утомляемость с последующим значительным ухудшением состояния. Сохранение усталости и чувства разбитости спустя значительное время после нагрузки.

Для депрессий, например, характерно нежелание двигаться и что-либо делать, сниженно ощущение энергии, но сама нагрузка переносится терпимо и не вызывает последующего ухудщения. При невротических расстройствах, физические упражнения могут провоцировать панику, но в остальном переносятся хорошо.

При неврастении тяжело переносится в основном нагрузка информационная, и в анамнезе присутствует длительный период психического перенапряжения в условиях повышенной мотивации на достижение результата. Умеренная же физнагрузка не приводит к ухудшению.

3.Воспалительная симптоматика сху/мэ

В большинстве случаев, сху/мэ связанно с хронически активной вирусной инфекцией. И соответственно, может сопровождаться субфебрильной температурой или кратковременными скачками температуры до 38-39 градусов, увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, постоянным ощущением «гриппозности», «простуженности», но без выраженных катаральных явлений, кроме постоянного стекания слизи по задней стенке глотки. Часто присутствуют боли в горле и заложенность носа. Все это, за исключением субфибрилетета, для психической патологии нехарактерно.

4.Особенности динамики симптомов сху/мэ

Периоды ухудшения у больных сху/мэ длятся по несколько дней или недель, затем наступает небольшое улучшение. Анамнестически болезнь обычно связана с инфекционным состоянием и может развиваться быстро или достаточно постепенно.

Период колебания состояния у депрессивных больных гораздо длиннее и исчисляется месяцами, и часто характеризуется сезонностью (хуже осенью или весной). При невротических состояниях периоды ухудшений связаны со стрессовыми жизненными событиями и ситуациями вызывающими тревогу.

Суточные колебания при депрессивных состояниях заключаются в том, что максимально плохое состояние наблюдается в утренние часы и в первой половине дня, при неврастении и шизотипическом расстройстве ухудшение состояния происходит к вечеру. Для хронических вирусных инфекций (сху/мэ) самое плохое самочувствие наблюдается в дневные часы, а ранним утром и поздним вечером происходит облегчение, что связанно с колебаниями уровня кортизола.

5.Реакция на психотропные препараты и психотерапию.

Когда пациенту с сху/мэ назначаются стандартные антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты) обычно происходит ухудшение состояния. Это связано с особенностями нейромедиаторных нарушений (значительное снижение дофаминергической нейротрансмиссии), соответственно стимуляция серотониновой системы приводит к еще большему угнетению дофаминовой системы.

Депрессивные и невротические пациенты на 3-4 неделю применения антидепрессантов испытывают улучшение состояния, которое идет по нарастающей в течение двух-трех месяцев.

На бензодиазепиновые транквилизаторы (клоназепам, реланиум, феназепам) напротив, пациенты с сху/мэ часто дают временное улучшение, а у депрессивных пациентов только ослабляется тревога.
Когнитивно-поведенческая психотерапия также дает положительную динамику при неврозах, депрессиях и совершенно бесполезна при СХУ/МЭ.

И хотя на словах дифференциальный диагноз звучит несложно, в реальности провести его может только психотерапевт, обладающий полной информацией об особенностях клиники и течения СХУ.